بيمارستان امام حسين (ع) نكا
۱۳۹۷ جمعه ۲۵ آبان
br ENGLISH
بيماريهاي شايع


 


راهنماي باليني

پرستاري

 

بيمارستان امام حسين (ع) نكا

 

بيان مشكل                                                                                                                 Problem Definition

درد قفسه سينه ( chest pain) (chest Discomfort)

مقدمه                                                                                                                                       Introduction

درد يك علامت ذهني و پيچيده اي است كه به عنوان يكي از مكانيسم هاي دفاعي بدن انسان به شمار ميرود.

بهترين تعريف درد تعريفي است كه مارگوك كفري كرده است . او ميگويد دردآن چيزي است كه شخص تجربه كننده آن ميگويد و زماني وجود دارد كه معتقد به بودن آن است.

انجمن بين المللي بررسي درد اين چنين تعريف كرده است:

درد تجربه حس ناخوشي آيندي است كه در اثر آسيب هاي احتمالي يا قريب الوقوع بافتي به وجود آمده و يا با توجه به چنين آسيبهايي توضيح داده ميشود.

درد قفسه سينه يكدرد احشايي كه ممكن است به محلي دور تر از منشا اصلي آن منتشر شود غالبا به گردن شانه و دست چپ منتشر ميشود

و ممكن است به گلو,فك تحتاني و بين دو كتف منتشر شود.

درد قفسه سينه يكي از علامت هاي شايع آنزين صدري و انفاركتوس ميوكارد ميباشد در نتيجه نيازمند تشخيص به موقع و ارائه تدابير فوري پرستاري ميباشد چرا كه كنترل درد و آرام كردن بيمار مانع تحريك سمپاتيك شده و از نياز عضله قلب به اكسيژن ميكاهد و عدم تسكين درد موجب افزايش ضربان قلب و افزايش نياز قلب به اكسيژن شده و با كاهش زمان دياستول قلب خون كمتري دريافت ميكند.

درد قفسه سينه شايع ترين علامت در بيماريهاي عروق كرنر است اما هنوز تشخيص اين بيماري يك مساله پيچيده بوده و ميزان مرگ ومير بالايي را به خود اختصاص ميدهد.لذا تشخيص به موقع آن ضروري است و از آنجايي كه مهارت و دانش كافي كاركنان پرستاري و ارائه تدابير پرستاري لازم و به موقع ميتواند نقش به سزايي درروند درماني بيماران مراجعه كننده با تشخيص درد قفسه سينه داشته باشد . اين راهنماي مراقبت پرستاري بر اساس منابع معتبر علمي و اجماع پرستاران خبره بيمارستان انتخاب شده و در دسترس پرستاران و پزشكان قرار داده شدهو كليه پرستاران از آن آگاهي داشته باشند و جهت يكسان سازي اقدامات درماني بر اساس آ عمل نمايند .

چگونگي درد قلبي:

درد در زير جناق يا جلوي قلب ايجاد شده و ممكن است به فك و دندان و گردن يك يا هر دو شانه-بازوها و آرنج و پشت انتشار يابد.

دردي كه بيش از 20 دقيقه طول كشيده و با قرص نيترو گليسيرين كاهش نيابد احتمال بروز سكته قلبي مطرح ميباشد كه بيمار بايد فورا به پزشك و اورژانس مراجعه نمايد.

علت درد قفسه سينه در درجه اول كاهش خونرسانيبه بافت عضلاني قلب ميباشد يعني مربوط به عدم تعادل بين عرضه و تقاضاي اكسيژن ميوكارد ميباشد . به طوري كه عروق قلب نتواند جوابگوي نياز قلب به اكسيژن و مواد غذايي باشند . اين امر در چند حالت ايجاد ميشود اما شايد دو سه مورد آن از بقيه مهمتر باشد كه بسته شدن نسبي يا كامل سرخرگ هاي قلب توسط لخته خون

انقباض عروقيو اختلال شديد در ضربان قلب ازآن جمله هستند.

برآيندهاي مورد انتظار                                                                                         EXPECTED OUTCOMES

- تشخيص به موقع و هر چه سريعتر درد در مددجو

- مددجو بطور كلامي تسكين درد را بيان كند.

- مددجو ظاهري آرام و فاقد اضطراب را نشان دهد.          

توصيه هاي پرستاري

-          برقراري ارتباط دوستانه با مددجو ايجاد اطمينان خاطر به مددجو به منظور آرامش قلبي او.

-          فراهم كردن يك محيط استراحت مناسب و جو روحي آرام و بدور از استرس

-           قرار دادن مددجو در وضعيت استراحت مطلق به منظور كاهش تقاضاي اكسيژن ميوكارد

-           قرار دادن سر تخت مددجو در زاويه 20-30 درجه

-           براي حفظ ايمني بيمار بد سايد بالا باشد.

-           اكسيژن از راه بيني با 4-5 ليتر در دقيقه در جريان باشد.

-           بررسي ناحيه شروع درد,نواحي انتشار آن, طول مدت درد, كيفيت درد,و عوامل كاهنده  و يا افزاينده درد

-          پيگيري ويزيت بيمار توسط پزشك اوژانس

-           علائم حياتي اندازه گيري شود.

-           نوار قلب از مددجو گرفته شود و ساعت و تاريخ و نام و نام خانوادگي ثبت شود.

-           بكار بردن داروهاي تجويز شده توسط پزشك مثل مورفين , نيتروگليسيرين و ساير داروها بر اساس اصول صحيح دارو

آموزش به بيمار                                                                                                               patient education

*بيمار بايستي مجموعه علائم را بشناسد و در صورت بروز هر گونه از علاءم زير به پزشك مراجعه كنيد:

1-     فشار يا درد قفسه سينه كه 15 دقيقه بعد از مصرف زير زباني تسكين نيابد.

2-      بيهوشي و غش كردن ناگهاني

3-      تنگي نفس

4-      افت فشار خون و طپش قلب

5-      تورم پاها و قوزك پاها

·         از انجام فعاليتهاي كه باعث درد آنژيني ميشود مانند ورزش ناگهاني , راه رفتن در مقابل باد , تماس با سرما , هيجان عاطفي و غيره

خودداري نمايد

·         مطلوب است كه بيمار در تمام طول روز براي انجام كارها عجله نكند و كارهاي خود را با تامل انجام دهد.

·         از تماس با سرما خودداري كند.

·         از داردهايي كه بدون نسخه پزشك فروخته ميشود بخصوص قرصهاي غذايي , داروهاي ضد احتقان بيني و ساير داروهاي حاوي  موادي كه سرعت ضربان قلب و فشارخون را افزايش ميدهند نبايد استفاده كند.

·         هميشه بيماران قلبي نيتروگليسيرين زير زباني همراه داشته باشند و در صورت بروز مشكل قلبي زير زبان قرار دهند در صورت بروزدردشديد قفسه سينه استراحت نموده و قرص زير زباني را مصرف نماييد تا 3 قرص زير زباني هر كدام به فاصله 5 دقيقه ميتوان

استفاده كنيد . اگر بعد از 15 دقيقه درد تسكين پيدا نكرد به اورژانس مراجعه كنيد.

·         در محيط كار و منزل خود از هيجان و اضطراب دوري نماييد

·          حداقل 45-30 دقيقه در روز ورزش هوازي انجام دهند.

·         اگر اضافه وزن دارن با مراجعه به متخصص تغذيه يك برنامه غذايي مناسب دريافت نمايد.

·         مصرف غذاهاي سهل الهضم با حجم كم

·          فراهم كردن محيط استراحت مطلوب  با جو روحي آرام

·         پيشگيري از يبوست

·         تعديل عوامل خطر ساز قلبي كه قابل تغيير هستند شامل سيگار كشيدن , فشارخون بالا, كلسترول بالا,ديابت و چاقي و.....

 

                                                                                                                

                                                                                                                                     

 

 

 

بيان مشكلProblem Definitionتب ( هايپرترمي )   مقدمه Introductionتب يك علامت ذهني و پيچيده اي است كه به عنوان يكي از مكانيسم هاي دفاعي بدن انسان به شمار ميرود.بهترين تعريف تب تعريفي است كهبه عنوان درجه حرارت بالا شناخته مي شود تب بايد از هيپرترمي كه يك نقص در بدن كه مي تواند درجه حرارت بدن را بالا ببرد تشخيص داده شود هيپرترمي معمولا توسط منابع خارجي مانند بودن در يك محيط گرم ايجاد مي شود. افزايش كوتاه مدت درجه حرارت بدن، مي تواند براي مبارزه با بيماري به بدن كمك كندبا اين حال، تب شديد مي تواند يك اورژانس پزشكي باشد. به گفته كلينيك مايو، درجه حرارت طبيعي بدن كه به طور معمول 37 درجه سانتي گراد در نظر گرفته شده است درجه حرارت طبيعي بدن در هر فرد كمي متفاوت است. به گفته انسيتو ملي سلام( ( NIH هنگامي كه درجه حرارت گرفته شده در كودك به صورت شفاهي 37.5 درجه سانتي گراد باشد گويند كودك تب دارد بزرگسالان به احتمال زياد هنگامي كه درجه حرارت بدن از 37.2 - 37.5 درجه سانتي گراد تجاوزكند گويند تب دارد. تب اغلب مفيد است و مشكلي ايجاد نمي كند بلكه كمك مي كند تا بدن با عفونت مبارزه كند دليل اصلي براي درمان تب براي افزايش راحتي است. تب نتيجه پاسخ ايمني بدن به يك مهاجم خارجي است اين اشغالگران خارجي شامل ويروس ها، باكتري ها، قارچ، مواد مخدر و يا ديگر سموم هستند. تب بالاي ( 40درجه سانتيگراد)به درمان فوري در منزل و مراقبت هاي پزشكي به موقع نياز دارد زيرا مي توانند به هذيان و تشنج منجر شود.داروهايي مانند استامينوفن يا داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي مانند ايبوپروفن از طريق كم كردن پروستاگلاندين‌ها، دماي بدن را پايين آورند. عبداله‌ نژاد گفت: به بيماراني كه تب دارند توصيه مي‌شود مايعاتي مانند آب و ساير نوشيدني‌ها را به اندازه زياد مصرف كنند زيرا تب موجب تبخير آب بدن مي‌شود. همچنين تب موجب افزايش تپش قلب مي‌شود كه در افراد مسن و بيماران قلبي و عروقي موجب نگراني مي‌شودبرخي از دلايل تب عبارتند از:·         تب نتيجه پاسخ ايمني بدن به يك مهاجم خارجي است تب ماده اي به نام پيوژنز كه باعث پاسخ ايمني بدن است توليد مي كند پيوژنز به هيپوتالاموس فرمان مي دهد كه نقطه تنظيم دما را به منظور كمك به بدن براي مبارزه با عفونت افزايش دهد.

·     عفونت، از جمله ذات الريه، سرماخوردگي، آنفلوآنزا، عفونت گوش و برونشيت سبب تب مي شود.

·     واكسيناسيون اخير ( كودكان)·         دندان درآوردن در كودكان.

 

                                                   

برآيندهاي مورد انتظار                                                                                         EXPECTED OUTCOMES

- تشخيص به موقع و هر چه سريعتر تب در مددجو

- مددجو بطور كلامي تب را بيان كند.

- مددجو ظاهري آرام و فاقد اضطراب را نشان دهد.          

توصيه هاي پرستاري

-          نوشيدن مايعات و استراحت كافي.

-          فراهم كردن يك محيط استراحت مناسب و جو روحي آرام و بدور از استرس

-           قرص استامينوفن و  يا ايبوپروفن ( با دوز مناسب ) مصرف كنيد

-           به طور منظم از حمام اسفنج با استفاده از آب ولرم استفاده كنيد

-           مقدار زيادي مايعات بنوشيد.

-           آسپرين مصرف نكنيد.

-          پيگيري ويزيت بيمار توسط پزشك اوژانس

-           علائم حياتي اندازه گيري شود.

آموزش به بيمار                                                                                                               patient education

*بيمار بايستي مجموعه علائم را بشناسد و در صورت بروز هر گونه از علاءم زير به پزشك مراجعه كنيد:

 

6-     محدود كردن قرار گرفتن در معرض عوامل عفوني يكي از بهترين راه ها براي جلوگيري از تب است.  عوامل عفوني اغلب باعث افزايش دماي بدن مي شود دست هاي خود را به طور مرتب بشوييد و دست را دور از بيني، دهان و چشم نگه داريد.

7-     لباس فرد تب دار را سبك كنيد و تا حدممكن لباس هاي نخي و آزاد به او بپوشانيد

8-      پاشويه كردن با آب ولرم يا مخلوط آب ولرم و سركه كمك زيادي به پايين آوردن حرارت بدن مي كند

9-      مي توان يك حوله يا دستمال را با آب ولرم مرطوب كرد و روي پا،دست ها، كشاله ران و گردن گذاشت

10-  در صورتي كه نوزاد تب كند، حتي اگر ميزان تب ضعيف باشد، توصيه مي‌شود به پزشك مراجعه شود

 

 

 

 

بيان مشكل                                                                                                                 Problem Definition

كاهش سطح هوشياري LOC

مقدمه                                                                                                                                     Introduction

هوشياري consciousness داراي دو جزء بيداري ( arousal ) و آگاهي ( awareness ) مي باشد بيداري مجموعه اي از پاسخهاي اوليه به صورت باز شدن چشمها بطور خودبخودي يا در اثر تحريك دردناك ، رفلكس قرينه ، رفلكس مردمك و حركات خودبخودي چشمها يا بصورت رفلكسي ( مانور چشم عروسكي يا اكولوسفاليك و سقت كالريك است ) منشاء و مركز آن شبكه گسترده اي از هسته ها و الياف عصبي ((ascending reticulas activating system يا به اختصار aras بوده و از ناحيه پروكسيمال پل مغزي ( pons) تا هسته هاي تالاموس كشيده شده است . آگاهي يك فعاليت كاملتر پيچيده تر مراكز عالي مغز بصورت تجزيه و تحليل ايمپاليسهاي جسمي است كه منجر به درك خود و محيط خارج و ارتباط برقرار كردن با محيط خارج مي شود و منشاء آن قشر هر دو نيمكره مغز مي باشد با توجه به مطالب ذكر شده مشخص ميشود كه براي هوشيار بودن بايستي قشر مغز و aras هر دو سالم و فعال باشند و در صورتي كه يك يا هر دو قسمت فوق صدمه ديده باشد بر حسب محل و شدت ضايعه ، نوع و شدت اختلال هوشياري متفاوت است .

 تعريف و بررسي

تغيير در وضعيت هوشياري level of consciosness وضعيتي است كه بيمار قادر به تشخيص موقعيت زماني و مكاني نبوده و نمي تواند از دستورات پيروي كند و جهت دستيابي به هوشياري نياز به وجود محرك هاي مداوم و پي در پي است و داراي دو نوع مقطعي ( به مدت چند ثانيه تا يك ساعت ) و ممتدي به مدت چند ساعت و يا بيشتر  ) مي باشد . براساس آخرين تقسيمات مراحل هوشياري در سال 2007 بصورت زير تعريف شده اند .

1   normal وجود آگاهي و بيداري كامل

2)     delirium دمانس ، به وجود اختلال در دو يا بيشتر از موارد اعمال عاليه نظير راينتاسيون ، حافظه ، تحكم و ..... گفته مي شود و كاهش عملكرد عقلاني سريعتر از تمامي مراحل كاهش سطح هوشياري دارد ( معمولاً كاهش خفيف در حافظه زود رس ترين علامت در ارتباط با بيماري است .

3)           coma – عدم وجود آگاهي و بيداري

الف – light coma بيمار با تحريك دردناك مي تواند مختصري اندام خود را حركت دهد اما قادر به لوكاليزه محل درد نيست .

ب – deep come در بيمار هيچگونه حركتي با تحريك دردناك مشاهده نمي شود .

5) vegetaive state حالت نباتي يا آلفاكوما –در اين مرحله بيمار بيدار است و حتي چشمان باز دارد اما آگاهي وجود ندارد و همراه با امكان ايجاد حركات خودبخودي اما بي هدف مي باشد .

6) persistest neget ative state در صورت ادامه پس از يك ماه به اين مرحله اطلاق مي گردد كه در نتيجه ايجاد ضايعات شديد مثل ضربه يا هيپوكسي مغزي ايجاد مي شود و باعث از بين رفتن تمامي اعمال عاليه مغز به جز سيمكهاي خواب ، بيداري ، دفع ، تنفس و ضربان قلب است و امكان دارد بيمار براي هميشه در بستر باشد و درصورت مراقبت صحيح سالها زنده بماند .

locked in satate اين مرحله شبيه به مرحله نباتي است با اين تفاوت كه بيمار آگاهي هم دارد . در اين حالت در اثر ايجاد صدمه دو طرفه به راههاي حركتي در پل مغزي كه مسئول انجام حركات اختياري بدن است بوجود آمده و باعث از بين رفتن تمامي حركات ارادي بدن به جز حركات بالا و پائين چشمها و پلك زدن مي باشد در نتيجه بيمار قادر به تكلم و برقراري ارتباط و حركت نمي باشد .

brain death اين مرحله شبيه به كما و همراه با عدم وجود آگاهي و بيداري است و معمولاً سه حالت زير به صورت يكجا در بيمار مشاهده مي شود .

الف – بر خلاف كما غير قابل برگشت است .

ب – توقف كامل تمامي عملكرد ساقه مغز نظير تنفس خودبخودي به وجود مي آيد .

ج – كليه اعمال قشر مغز از بين مي روند

نشانه قطعي جهت تشخيص brain death دو نوار eeg نيم ساعته به فاصله 6 ساعت از هم است بطوريكه هيچ موج مغزي ثبت نگردد .

اغلب در icu براي بررسي وضعيت عمومي بيمارانيكه به دليل ضربه مغزي به اغما رفته اند از جدول گلاسكو _ gcs ) استفاده مي شود كه در اين روش ميزان پاسخ چشمها ، اقدام و وضعيت گفتاري در برابر محركها بررسي و مورد ارزيابي قرار مي گيرد . محدوده نمرات بين 15 – 3بوده و هر چه نمره كمتر شود نشاندهنده ايجاد وضعيت وخيم تر مي باشد .

verbal = 5 – eye = 4 – omotor = 6 – gcs

محدوده نمرات براساس شدت وخامت بصورت زير تقسيم بندي شده

15 – 13 = آسيب مغزي خفيف

12 – 9 = آسيب مغزي متوسط

8 – 3 = آسيب مغزي شديد

كمتراز 8 = كانديد اينتوباسيون

نمره 7 و يا كمتر = اغما يا coma

در بيمار بستري در icu بايستي براي بررسي سطح هوشياري فرآيندهاي زير ارزيابي شود .

1)      بيمار از نظر بيداري و بيقراري و يا آشفتگي ارزيابي شود .

2)      آيا بيمار به خودي خود بيدار است ؟ و با صدا كردن نامش تماس چشمها نيز بررسي شود .

3)      اگر تماس چشمي با صدا كردن ايجاد نشد . شانه ها را تكان داده يا سينه بيمار را فشار مي دهيم و به پاسخ بيمار توجه مي كنيم .

4)      همزمان جدول گلاسكو بررسي شود .

5)      اندازه مردمكها و رفلكس آنها به نور بررسي شود به حركت چشمها نيز توجه شود .

6)      قرينه بودن صورت و رفلكس بلع و رفلكس تاندونهاي عمقي بررسي شود .

7)      پاسخهاي هدفمند و غير هدفمند و خود بخود را بررسي كنيد ( وضعيت دكورتيكه يا دسربره دارد )؟ )

8)      وضعيت تنفسي ، نشانه هاي چشمي ، رفلكس و عملكرد بدن ( گردش خون ، تنفس ، دفع ، تعادل مايعات و الكتروليتها ) بررسي شود )

 

9) اگر بيمار در كوماست و مردمكها رفلكس به نور دارند به اختلالات متابوليكي يا سعي مشكوك شويد .

10)  اگر بيمار كومايي علايم موضعي دارد به بيماري عصبي مشكوك شويد .

 

برآيندهاي مورد انتظار                                                                                         EXPECTED OUTCOMES

- پاكسازي راه هواي جهت جلوگيري از آسپيراسيون

- كنترل جذب و دفع جهت جلوگيري از دهيدراتاسيون

- تغيير پوزيشن هر دوساعت جهت جلوگيري از زخم بستر

 

 

 

 

توصيه هاي پرستاري

1)      راههاي هوايي را پاكسازي كرده – ترشحات را براي كاهش خطر آسپراسيون تخليه نمائيد .

2) وضعيت هيدراسيون را بررسي نمائيد . ميزان دفع و جذب را دقيقاً كنترل نمائبد در صورت نياز ngot فيكس شود

3)نرده هاي كنار تخت را بپوشانيد سر تخت را در حالت نيمه نشسته قرار دهيد

4) دهان را بدقت تميز نمائيد . مخاط دهان را مرطوب نگهداريد لبها را با وازلين چرب كنيد .

5) بيمار را هر دو ساعت change of position دهيد ورزشهاي passive اندامها انجام شود .

6) چشمها را با گلوله پنبه اي كه توسط نرمال سالين استريل مرطوب شده تميز كنيد هر دو ساعت يا طبق دستور از قطره اشك مصنوعي استفاده كنيد از پدهاي چشمي استفاده كنيد .

7)  محيط را با درجه حرارت طبيعي بدن مطابقت دهيد

8)  نفخ شكمي با گوش كردن به صداهاي روده اي ارزيابي كنيد . معاينه ركتال از نظر علايم احتباس مدفوع انجام دهيد

 

آموزش به همراه بيمار در صورت ترخيص بيمار                                                                        patient education

 

Ø      تغيير وضعيت بيمار هر 2 ساعت جهت جلوگيري از زخم بستر

Ø      نحوه انجام گاواژ به همراهان بيمار جهت گاواژ مواد غذايي در صورت ترخيص بيمار به همراه بيمار داده مي شود.

Ø      نحوه انجام حمام در تخت جهت استفاده در منزل آموزش داده شود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

بيان مشكل                                                                                                                 Problem Definition

تهوع و استفراغ

مقدمه                                                                                                                                       Introduction

تهوع و استفراغ يك علامت ذهني و پيچيده اي است كه به عنوان يكي از مكانيسم هاي دفاعي بدن انسان به شمار ميرود.

بهترين تعريف تهوع و استفراغ تعريفي است كه به دنبال تحريك واگ يا سمپاتيك در نتيجه احتقان قلب با تحريك گيرنده هاي محيطي قلب ، تحريك كورتيكال به دلبل درد ، استرس و اضطراب ، تحريك شيميايي مركز استفراغ در نتيجه اختلالات الكتروليتي و عدم تعادل اسيد و باز ، سرفه هاي مكرر ، يبوست مي باشد .

تهوع و استفراغ مي تواند ناشي از التهاب مخاط معده باشد.

 

برخي از دلايل تهوع و استفراغ عبارتند از:

·         عفونت معده و روده

·         يك سردرد شديد مانند ميگرن مي تواند باعث ايجاد تهوع و استفراغ شود

·         اختلالات گوش داخلي مانند بيماري حركت نيز مي تواند تهوع ايجاد كند

·         درمان با داروهاي ضد سرطان و اشعه درماني غالباً با استفراغ همراه است

·         نيكوتين و سطح بالاي سموم مانند الكل و داروهايي مانند آنتي بيوتيك ها در خون مي توانند باعث بروز تهوع و استفراغ شوند

·         هورمون ها

·          استرس شديد و مشكلات غده تيروئيد

·         زخم گوارشي

·         سنگ هاي كيسه صفرا

·         پانكراتيت

 

برآيندهاي مورد انتظار                                                                                         EXPECTED OUTCOMES

- عدم كاهش وزن

- مصرف مواد غذايي مورد نياز    

- بيان شفاهي از بين رفتن تهوع و فقدان استفراغ            

توصيه هاي پرستاري

1.       بيمار درهنگام تهوع و استفراغ نبايد چيزي مصرف كند

2.       اگر اين حالت بيشتر از 12 تا 18 ساعت طول بكشد ممكن است موجب اختلالات آب و الكتروليت گردد

3.       مصرف چاي و آبگوشت و مايعات در فواصل مكرر و بتدريج بر حسب تحمل بيمار

4.       تغذيه با شيريني ، ژلاتين و سوپ معمولا بعد ار 12 تا 14 ساعت به خوبي تحمل مي شود

5.       اجتناب از غذاهاي چرب و پرادويه و نوشيدني هاي حاوي كافئين

6.       حذف بوها و مناظر نامطبوع اطراف بيمار

7.       كنترل سطح الكتروليتهاي بيمار

8.       تشويق بيمار به انجام تنفس آرام در هنگام بروز تهوع

9.       دادن داروهاي ضد تهوع با تجويز پزشك و موقع

10.   خودداري از تغيير وضعيت ناگهاني

 

آموزش به بيمار                                                                                                               patient education

 

*بيمار بايستي مجموعه علائم را بشناسد و در صورت بروز هر گونه از علاءم زير به پزشك مراجعه كنيد:

·         بهداشت دهان هر 2 ساعت قبل و بعد از تغذيه و بعد از استفراغ

·         شستشوي دهان بغد از هر بار دفع خلط

·         عدم استعمال سيگار

·         عدم مصرف نوشيدني هاي حاوي كافئين

·         مصرف مواد غذايي به مقدار كم و دفعات زياد

·         عدم استفاده از مايعات خيلي گرم يا خيلي سرد

·         محدوديت مصرف مايعات در حين خوردن غذا

·         اجتناب از قرار گرفتن در حالت طاقباز حداقل 2 ساعت پس از صرف غذا

·         عدم استفاده از غذاهاي خيلي چرب و پرادويه

 

 

 

 

 

 

بيان مشكل                                                                                                                 Problem Definition

تنگي نفس

مقدمه                                                                                                                                       Introduction

براي يك فرد هيچ احساسي ترسناك ‌تر از اين نيست كه قادر به تنفس هواي كافي نباشد. اگرچه افراد به اشكال متفاوتي تنگي نفس (يا در اصطلاح پزشكي ديسپنه) را تجربه مي‌كنند، اما معمولا آن را با احساس تنگ شدن شديد قفسه سينه يا احساس خفگي توصيف مي‌كنند. برحسب علت آن، ممكن است شما تنگي نفس را فقط يك بار تجربه كنيد، يا اينكه ممكن است نفس تنگي به صورت دوره‌هاي متناوب باشد و كم كم حالت ثابت و هميشگي به خود بگيرد.

مشكلات ريوي مانند عفونت ،آسم ، بيماري انسدادي مزمن ريوي (COPD)، سرطان ريه و ساير تومورها و لخته شدن خون درگردش خون ريوي.بيماري‌هاي سيستميك مانند كم خوني، بيماري مزمن كليوي و يا كبدي.مشكلات سيستم عصبي ماننداختلالات عصب و عضله و اختلال اضطراب.از علائم آنژين صدري پايدار احساس دردي به صورت فشار و تنگي در مركز قفسه سينه توصيف مي‌شود. در آنژين پايدار ، درد مانند فشار بر روي قفسه سينه يا قرار دادن وسيله‌اي سنگين روي سينه احساس مي‌شود و درد ممكن است از سينه به سمت گردن، دست‌ها و شانه‌ها كشيده شود.

 

برآيندهاي مورد انتظار                                                                                         EXPECTED OUTCOMES

- تنفس در محدوده طبيعي باشد.

-بيمار به راحتي تنفس كند.

-بيمار استراحت و خواب كافي داشته باشد.

-اشباع اكسيژني در سطح 65% يا بيشتر باشد.

-تعداد تنفس در محدوده طبيعي باشد.

-بيمار علايم اختلال تنفسي يا ناراحتي را نشان ندهد.

-راه هوايي كاملا تميز باشد.

-بيمار ترشحات را بدون تقلا و خستگي خارج سازد و سرفه حاوي ترشح باشد .

-بيمار ملاك هاي دال بر كاهش علايم عفونت را نشان دهد.

-از انتشار عفونت به ديگران جلوگيري شود .

توصيه هاي پرستاري

-بيمار در وضعيت نيمه نشته(با زاويه حداقل 30 درجه)قرار داده شود و وضعيت بيمار مكرر كنترل گردد.

-از پوشيدن لباس هاي تنگ خودداري شود بطوريكه  احساس آرامش كند .

-از بالش ها وپد جهت باز نگهداشتن راه هوايي استفاده كنيد.

-اكسژن مرطوب به بيمار داده شود .

-استراحت و خواب مناسب را فراهم سازيد.

-در صورت لزوم از رطوبت سرد ويا گرم استفاده كنيد .

-از پالس اكسيمتري جهت كنترل اشباع اكسيژن استفاده كنيد .

-سكوت و آرامش در محيط بخش برقرار باشد .

-قبل از انجام هر پروسيجر به  بيمار آگاهي لازم داده شود .

-روشهاي مناسب كنترل درد را بررسي و تحقق بخشيد .

- در صورت نياز ترشحات راه هوايي به روش صحيح و آسپتيك با استفاده از سوند هاي استريل،  ساكشن گردد.

-فيزيوتراپي تنفسي انجام دهيد.

-بر حسب دستور داروهايي(خلط آور ها ،گشاينده برونش ها) را كه تهويه را بهتر مي سازد مصرف شود.

-در بيمارانيكه بعلت انسداد راه هوايي دچار مشكل تنفسي گرديده اند ،براي پيشگيري از آسپيراسيون مايعات چيزي از راه دهان داده نشود .

-در صورت انسداد راه هوايي از معاينه گلو و برداشتن نمونه كشت خوداري شود .

-از مصرف كافي مايعات جهت رقيق كردن ترشحات اطمينان حاصل شود .

-جه جهت پيشگيري از عفونت بيمارستاني بيمار را ايزوله نماييد .

-جهت پيشگيري يا درمان  عفونت بيمارستاني از آنتي بيوتيك بر حسب نياز استفاده نماييد .

-رژيم غذايي مقوي در حد ممكن طبق تمايل بيمار و توانايي او از نظر مصرف جهت حمايت از سيستم دفاعي بدن فراهم سازيد .

-جهت كاهش انتشار عفونت احتياط هاي استاندارد مانند شستن دست و لوازم حفاظت فردي را بكار بريد.

-اوقات ملاقات افراد خانواده را محدود كنيد .

 

آموزش به بيمار                                                                                                               patient education

 

- به بيمار توصيه شود در وضعيت نيمه نشسته قرار گيرد .

-از پوشيدن لباس هاي تنگ خودداري شود بطوريكه  احساس آرامش كند .

-از بالش ها ي مناسب در هنگام خواب استفاده نمايد .

-بيمار در هواي خشك و گرم قرار نگيرد .

-استراحت و خواب مناسب داشته باشد.

-سكوت و آرامش در محيط خانه براي مددجو فراهم شود .

-روش صحيح فيزيوتراپي تنفسي به بيمار يا همراه آگاه داده شود .

-داروها طبق دستور پزشك و به روش صحيح استفاده شود و توصيه گردد به صورت خودسرانه كم يا زياد نشود .

-از مصرف كافي مايعات جهت رقيق كردن ترشحات استفاده شود .

-رژيم غذايي مقوي در حد ممكن طبق تمايل بيمار و توانايي او از نظر مصرف جهت حمايت از سيستم دفاعي بدن فراهم گردد .

-براي كاهش انتشار عفونت بطور مكرر دست ها شسته و از دستكش و ماسك استفاده شود .

 

 

 

 

 

 

 

منابع:

1-كتاب پرستاري برونر سودارث

2- كتاب كامل پرستاري داخلي و جراحي برونر فيپس و لاكمن

3-كتاب بلك هوكس

1396/06/11
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0)
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
شماره تلفن
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
Powered by DorsaPortal